生 年 月 日
学校教育における修学状況
区 分 学 校 名 及 び 所 在 地 初 等 教 育（ 小 学 校 ）
（ 中 学 校 ）
修学した年数
入学 年 月 卒業 年 月 年
年
年 月 卒業・卒業見込
年 月 ∼ 年 月
電話（ ）―（ ）―（ ） 学校名
所在地
入学 年 月 卒業 年 月 学校名 年
所在地
入学 年 月 卒業 年 月 学校名 年
所在地
入学 年 月 卒業 年 月 学校名 年
所在地
入学及び卒業年月
（高等学校）
そ の 他 中 等 教 育
学 校 名
日本国内で日本語を学習した学校等
学 校 所 在 地
学 習 期 間
（注） 記入に当たっては、 「出願書類記入上の注意」 を参照して、 もれのないよう記入してください。 以上修了した全学校教育修学年数
年 月 日 生 （ 満 歳 ） 1 男
2 女
出願資格連絡先 志願者
①②⑤⑥③④ 保護者等
フ リ ガ ナ
志 願 の 種 類
氏 名 国 籍
年 月卒業・卒業見込
年 月
（〒 ）
（〒 ）
（ ）―（ ）―（ ） 1 自 宅 2 呼 出（ 方 ）
（ ）―（ ）―（ ）
（ ）―（ ）―（ ） 1 自 宅 2 呼 出（ 方 ）
※受験番号
平成 30 年度上越教育大学入学志願票
私費外国人留学生特別入試
フ リ ガ ナ
住 所 電 話
電 話 携帯電話
氏 名 住 所 最 終 学 歴
国際バカロレア資格等
学 校 名 学 校 所 在 地 資 格 名 取 得 年 月
志願者との 続 柄
平成 29 年度（2017 年度）第 1 回日本留学試験又 は平成 29 年度（2017 年度）第 2 回日本留学試験 の受験番号
（〒 ）
写 真 欄
出願前３か月以内に 撮影した写真
（縦４㎝×横３㎝上 半身，無帽，正面向） の裏面に氏名を記入 して全面のり付けの 上，貼り付けてくだ さい。
受 験 番 号
※
フ リ ガ ナ 氏 名
生 年 月 日 年 月 日
男・女
入学手続の際に必要なので 大切に保管してください。
写 真 欄
出願前３か月以内に 撮影した写真
（縦４㎝×横３㎝上 半身，無帽，正面向） の裏面に氏名を記入 して全面のり付けの 上，貼り付けてくだ さい。
受 験 番 号
※
フ リ ガ ナ 氏 名
生 年 月 日 年 月 日 生 年 月 日 年 月 日
男・女
写 真 欄
出願前３か月以内に 撮影した写真
（縦４㎝×横３㎝上 半身，無帽，正面向） の裏面に氏名を記入 して全面のり付けの 上，貼り付けてくだ さい。
受 験 番 号
※
（注）※印欄は、記入しないでください。
フ リ ガ ナ
氏 名 男・女
切り離さないこと
切り離さないこと
切 取
線
切取線
）
（
平成30年度 上越教育大学
受験票（私費外国人留学生） 30 写真票（私費外国人留学生） 30 写真票（私費外国人留学生）
（注）１．黒のインク又は黒のボールペンを使用し、①から⑤までのすべてに記入してください。 ２．本学から各種の通知をする際に使用しますので、受信地を正確に記入してください。 ３．※印の欄には記入しないでください。
４．折ったりしないように注意してください。
５．出願後、住所に変更が生じた場合は、速やかに入試課（025−521−3294）へ届け出てください。
①
②
受 験 番 号 フ リ ガ ナ氏 名 性別 住 所
（〒 ）
TＥＬ（ ）−（ ）−（ ）
※
住所
氏名
※
様
④
⑤
住所
氏名
※
※
様
住所
氏名
様
③
住所
氏名
※
